2018年08月20日

アトピーの重症度に合わせた治療。



現在、アトピー性皮膚炎に効果があると実証され
保険適応となる治療には以下の様なものがあります。





IMG_0742.jpg
サノフィ株式会社「デュピクセントを使用される患者さんへ」より抜粋





この表では
左側に外用療法(塗り薬の治療)
右側に全身療法が記されています。






軽い症状のアトピーの人だと、1の保湿剤の治療でコントロール可能ですが


より重症の場合は、2ーー>3ーー>4

と重症向けの治療に進むことになります。






普通、アトピー性皮膚炎の患者さんは、
ご自身がどれほどの重症度にいるのか分からないものです。

しかし、私たち皮膚科医は、初めて診察する段階でも、
ほぼ一瞬見た瞬間に、この人の重症度はこれくらいだとわかります。




その認識の差で、患者さんの不信度が高まる様に私は分析します。






多くの(正しくない情報も多い)ネット上のアトピー治療の知識から
患者さんは、1で治してほしい
と医院を訪れます。




しかし、ベテランの皮膚科医の目には
より重症向けの治療がすでに必要な段階であることがわかった場合、


患者さんサイドは
「いきなり強い治療を持ちかけられた、信じられない!」と
思うかもしれません。



そんな時、まずは保湿治療からスタートして
確かに効かないことを確認してもらってから
重症向けの治療にスライドする。


そうすると、患者さんは自分の重症度が高いことを
客観的に認識してくれださり、重症向けの治療に進める。




それが理想ですが、そう、上手くはいきません。








中には自分の重症度を度外視して
保湿剤や非ステロイド外用剤以外は
使いたくない。
という人たちも多いからです。





そういう時に、よく行うのが、この5
光線療法です。




アトピー重症度治療2.gif




当院ではセラビームという医療機器で行っています。


uv2-thumbnail2.jpg





全ての患者さんの症状は違い、考え方も違います。

どの治療法が一番適しているか、は
本人がどれを望んでいるかも大きく関係します。



そして今年発売となった8デュピクセントは
今までの治療法で満足度が低かった患者さんには画期的な新薬です。




なかなか効かない治療や通院のストレスから解放されることが
できる可能性が高まったと思います。

















posted by 皮膚科芦屋柿本クリニック at 12:55| アトピー性皮膚炎

2018年07月23日

暗闇の中の光明なのか、新薬発売を、今までのご自身の治療を振り返る契機に。「デュピクセント皮下注」。


今日は重症のアトピー性皮膚炎の暗闇にいる人へ向けた呼びかけの記事です。
長くなります。


先日もお話しした、デュピクセント皮下注の詳細をまとめた冊子を
皆様にお配りできるように数部用意していただきました。

関連記事「アトピー新薬「デュピクセント皮下注」の研究発表の会に行ってきました。」







IMG_0690.JPG







治療内容を詳しく掲載していますので、
診察室でお尋ねください。









また、同じくサノファ株式会社さんから、こんな冊子も預かりました。



IMG_0688.jpg




アトピー治療に向き合った一人の女性のインタビュー冊子です。
表紙の女性Oさんです。







彼女は、とても健康なスポーツ好きな女性でしたが、

(以下原文ママ)
大学三年生の時にアトピーが悪化し、この頃にちょうど
「アトピーの薬は塗っていると効かなくなる。副作用で悪化する。」
という情報が世間的に流れていて、自分も薬のせいで悪くなっている
のかもしれないと治療を疑うようになりました。
そしてインターネットで調べた情報をもとに、それまで通っていた病院の治療を完全に止め、
漢方治療に切替えたのです。肌の状態はみるみる悪化し、
自分の気持ちも肌の状態に同調するように、怒り、嫉妬、自己否定、
不安、ネガティブな感情が心の中に渦巻きました。

(以上、原文ママ)






この状態の患者さんは全国の皮膚科外来で大変多くおられます。
先日の会合でも、ある大学病院の先生の発表で

「アトピー性皮膚炎で死にたくなる」と感じる患者さんが実際におられること、
そのことを医師は気づいていない場面もあること、

をお話しになっていました。






私も28年のアトピーの診療歴の中で
本やネット情報を信じて
実際の治療現場の膨大なデーターに基づくスタンダード治療を否定する患者さんを
たくさん診てきました。



私も若い頃は熱心に、患者さんの方向性に無理があることを
話していた気がします。
とてもエネルギーのいることですし、逆に恨まれたりすることも
多い、医師にとっても一番デリケートでストレスフルな場面です。




気がつくと、最近は
「また、そういう患者さんだ」と思うようになっていて、
一旦はステロイド外用や紫外線療法というスタンダード治療を持ちかけますが
激しい否定を受けると、
「スタンダード治療をしないと今後も難しいのになあ」と
思いながら、それ以上の説得は控えてしまいます。
やはりどこかに患者さんとの揉め事を避けたい気持ちが
あるのだと思います。





冊子の続きを読んで行きましょう

(以下原文ママ)
肌の状態が一向に改善しなくても、一度良いと信じたことから人はそんなに簡単に抜け出せないものです。
薬を完全に止めて、漢方治療に切り替えてから5年もの月日が立っていました。当時は事務の仕事をしていましたが、会社はやすみがちで、さらに生活の様々なことは親に頼っていました。

(以上原文ママ)




その後、彼女はお母様の勧めた病院を受診し、
スタンダードな治療で入院も経て約1ヶ月後の朝
会社へ向かう道を輝く太陽の光を浴びながら上を向いて歩いていたそうです。





さて、しかし、実は、この病院での治療も最初は彼女にとって
納得のいくものではなかったようです。
別のページでの主治医との対談で彼女は



(以下原文ママ)
(母からの紹介の)病院に来れば何か新しい治療法があると期待していたのですが、
先生が引き出しから取り出した薬は、それまでも私が使ったことのあるもので、
「もう、その治療ならやって来たの!」という想いが強く込み上げて

(以上原文ママ)


主治医ドクターは


(以下原文ママ)
初診の時、私が薬剤の説明を始めたら、
Oさんは診察の途中で帰ってしまったのは今でも記憶していますよ。
悪魔を見るような目で私を見ていましたから
(以上原文ママ)





はい、アトピーの方が陥りやすい「不信」の状況ですね。
当院でもよくあるケースです。



そこから、彼女がアトピーのことを勉強し、現代医療を信じ
入院までして改善させるまで、家族や恋人の強い説得もあったようです。



1自分の独自の方法で悪化(スタンダード治療への不信)
2社会生活に支障
3家族の説得
4考えの軟化




ここでの転機は3の熱意だったように思います。
なんせ主治医まで睨みつけるほどにこじれていたのですから。


皆さんの周りにも
熱意を持って説得してくれる人はきっといるはずですが、
心を閉ざして聞く耳を持たない状況に陥っていませんか。


自分のしたい治療法を受け入れてくれる医院を
探して行脚していませんか。


素早く直し、社会と乖離しない、それが心の状況もよくし
治療効果を高める努力(通院や自宅治療)に結びつくのではないでしょうか。


重症で会社にもいけないあなた、
あなたの病院や治療に向けている不信は、本当に正しいものでしょうか。
医師からスタンダード治療を勧められても跳ね除けていませんか?


それは、あなたという貴重な人材を損なう社会(会社)の損失であるだけでなく
あなた自身が得することもない、不毛な状況になっていませんか?




デュピクセント皮下注までは使用しなくても、
多くの患者さんの治療効果や副作用情報を集積して編み出された
スタンダード治療に、もっと信頼を持っていいのではないでしょうか。



この冊子は、待合室の本棚においております。
ご自宅でお読みになりたい方はスタッフまで。



















posted by 皮膚科芦屋柿本クリニック at 12:07| アトピー性皮膚炎

2018年07月17日

アトピー新薬「デュピクセント皮下注」の研究発表の会に行ってきました。



7月14日に神戸ホテルオークラで開催された
アトピー新薬「デュピクセント皮下注」の研究発表の会に行ってきました。



大学病院での治験も完了し、やっと発売となった「デュピクセント皮下注」。
アトピー発症に関与していることがわかっているサイトカインの
働きをブロックする効果があります。





当日発表された、患者さんサイドから見た
「優れた点」と「理解していただきたい点」を
私なりにまとめてみました。





「優れた点」


1躊躇なく社会参加ができる

 皮膚症状が大幅に改善するので「人目を気にせず」温泉に行ったりお化粧をしたり、営業に回れる。

デュピクセント皮下注
デュピクセント皮下注患者さん向け診療サポート資材より





2痒みに悩まされることがない

  痒みをほぼ消失でき、快適な1日を送れるようになる。





3通院回数を減らせる

  同等の効果を発現させるためには、
  例えば当院のセラビーム紫外線治療などは通院回数が1ヶ月に何回も必要。
  それが2週に1度程度の通院でコントロールが可能になる可能性が高い







「理解していただきたい点」


1バックアップのある病院での治療となる
  皮下注射です。
  一番多い副作用は結膜炎で、眼科との連携治療が必要です。
  また、発売以来報告はありませんが、アナフィラキシーショックを起こす可能性もあるため
  その対策の取れる施設でのみ治療ができます。

  以上のことから、当院での施術は、現時点では困難で、
  積極的に治療を進めておられる神戸大か兵庫医大へのご紹介となります。
  土曜日しか通院が不可能な方は、兵庫医大なら治療できます。
  今までの治療をまとめた診療情報提供書(紹介状)を当院で発行します。



2既存治療を行なっている人に向けての治療です。


  効果が確実で副作用の点でも最も推奨されるステロイド外用治療を
  既存治療として行なっている人に向けた治療、と明記されています。
  相当な重症なのにステロイドを使いたくない、という方には導入が困難です。



3薬価が高い

   ▽デュピクセント皮下注300mgシリンジ(デュピルマブ(遺伝子組換え)、サノフィ)
    薬価:300mg2mL1筒 8万1640円


   3割負担の方で、薬価だけで24492円、そこに再診料や施術料などが加算されます。
   2週に1度の治療になるので、治療費は膨らむかもしれません。

   医療費控除を活用することも考慮されるでしょう。


   スクリーンショット 2018-07-17 9.47.37.png









まとめ

デュピクセントによる治療のイメージをまとめてみましょう
各大学病院での、現在治療中の患者さん、治験で数年経過を追っている患者さんの
データーから考えると、以下のことが可能なのではないでしょうか
(まだ全員がそうなるとは、症例数が少ないので断言できません)





今まで露出することなんて考えられなかった肌を出すことも
目標として実現可能です。
wedding-dresses-1486256_640.jpg





人前でも物怖じすることなく対応したい、その実現が可能になるかも。
men-1979261_640.jpg




従来治療で週に何度も通院するような重症の方だと、
デュピクセントで通院の回数は減らせると思います。
治療にかかる時間的な拘束は少なくなります。
time-371226_640.jpg





ただ、医療費はかかります。
coins-1726618_640.jpg







もし、デュピクセントにご興味のある方は、診察室でご相談ください。










   
posted by 皮膚科芦屋柿本クリニック at 13:59| アトピー性皮膚炎

2018年07月06日

低気圧の停滞から生じる気象病、じんましんにご注意を。




近年、気圧の変化が体に及ぼす影響が、
ある種の疾患と関わりがあることが知られるようになり
「気象病」という概念が世間にも広がってきました。


気象病は、全員に起こるわけでもないとされ、
通常感じない気圧の変化を内耳が感じ取り反応する人は、
その結果、自律神経に乱れが生じるのではないかと言われています。

一説には、車酔いしやすい程、内耳が敏感な人に多いとも言われています。



症状としては、
頭痛、耳鳴り、難聴、古傷の痛み、などが有名ですが、


皮膚科疾患でも、実は訴えは多く


自律神経との関係が深いと言われている
アトピー性皮膚炎やじんましんは、気象との関連が知られています。





当院でも、このような長期の雨や、台風の時は

「じんましんが治らない」

とか

「体が痒くてたまらない」




という患者さんが急増します。







今週は、急性じんましんの患者さんに
即効性のある静脈注射を打つ場面が本当に多かったように思います。





今日から明日にかけて、まだまだ雨が続きそうです。
この地区も警報が出て、学校は休校のようです。



当院は通常通り開院しますので、
じんましんの増悪などでお困りの際は、ご相談ください。







IMG_0633.jpg
今朝の開院前の待合室。
雨ですね・・・・霧雨台風







診察のご予約は

医療法人社団双樹会
皮膚科 芦屋柿本クリニック http://ashiya-kakimotoclinic.com
住所: 〒659-0025 兵庫県芦屋市浜町3−7
電話: 0797340400
無料駐車場8台あります。お電話でご確認ください。
初診予約サービスサイトもご利用下さい。https://www.489map.com/helios/A5054113/reserve

診療時間柿本クリニック.jpg












posted by 皮膚科芦屋柿本クリニック at 09:13| アトピー性皮膚炎

2018年04月16日

アトピー性皮膚炎の、メイク(お化粧)をしていい時期と悪い時期。




makeup-brush-1768790_640.jpg




アトピー性皮膚炎であっても、化粧はしたいものです。


皮膚科医の立場で見た場合に、
アトピーの顔の症状が強くても、お化粧をしてもいい場合もあります。
ただ、注意点もあるので、症状に合わせて加減して欲しいと思います。




アトピーの人の化粧の中で、注意が必要なものは4つあります。



1 UV下地


日本人のほぼ全ての女性の中に、
「ファンデーションはしなくても、日焼け止め下地だけは、しないで表に出たら大変なことになる」
という強い「信じ」があるように感じます。

「日焼け止めは、女性の肌を守ってくれる最も信頼すべき味方」

という思いです。


この信じこみを覆すのは、いつも医療現場で大変なのですが、
アトピーの炎症の強い肌に日焼け止めは、かなりの負担になります。

日焼け止めに含まれている紫外線散乱剤や紫外線吸収剤が
表皮の構造の崩れた肌には強い刺激を与えるからです。


それは、時にはファンデーション以上の刺激であることも多く
まず、中止してもらいたい化粧品のトップともいえます。




そうお伝えすると、
「シミができたらどうなるんですか?」

とおっしゃる方も多いのですが

「そもそも、それだけアトピーの炎症があるのですから
その炎症を早く引かさないと、治ったとしても炎症後色素沈着(黒ずみ)はひどくなります。
その治しを遅らせる日焼け止めを一生懸命塗っていることは
矛盾ではないでしょうか」

という内容を、(もっと優しい言葉で)ご説明します。


「日焼けを防ぐ方法は他にもあります。帽子、傘、それだけでも大きな効果です。」


相当重症の患者さんほど、日焼け止めだけは塗るという傾向があるので
ご注意が必要です。






2 ファンデーション


そもそもファンデーションをしてみようと思う段階は、
浸出液や掻破の傷も少ない、という程度のアトピーの方だと思います。
案外、ファンデーションは悪くないかも、とその程度の症状の患者さんを拝見していて思います。
ただ、クレンジングを強くしなくてもいいようなファンデを選んで欲しいです。
(クレンジングについては後述)
洗顔で剥がし落とさないといけないようなウォータープルーフタイプや、
日焼け止め効果の高いタイプは、危険度が増します。




3 クレンジング


炎症が強い、浸出液もある、という症状の時に注意が必要なのはクレンジング剤です。
クレンジング剤に含まれる界面活性剤が強い刺激を与えたり、
また手でこする動作も患部にはよくありません。

そこから逆算して、強い洗浄力を要する日焼け止めやファンデーションは危険です。





4アイメイク


アイメイクのうち
アイブロウ(眉毛)は、ほぼどんな症状の時でも可能のように思います。
眉毛の生えている部分の皮膚は、周囲の生えていない皮膚よりもやや厚くやや丈夫です。


アイライン・アイシャドウは、眼周囲の症状が強い場合は、
色素が真皮に入り込み、刺青のように色素沈着の原因になることがあります。
その症状の時は注意が必要です。





病院まとめ


私もメイクを毎日する身ですので、お気持ちはわかります。
一生しないで、と申し上げているのではなく
各患者さんごとに、今できるメイク、今はしないで欲しいメイクを
診察室でお話ししています。




どうしてもメイクの必要な日程が決まっている場合、
「メイクを完全にやめて肌を休ませて、数日間、集中的に塗れば回復するので、メイクはその後からOK」ということも、診察室では多い場面です。



自己流よりは、少し為になるアドバイスができるかもしれませんので
ご相談ください。









posted by 皮膚科芦屋柿本クリニック at 10:11| アトピー性皮膚炎

2018年02月26日

顔面のアトピー性皮膚炎の脱ステロイドにセラビーム





IMG_2616.JPG





庭の トサミヅキの蕾も膨らんできました。



アトピー性皮膚炎の顔面症状の強まる季節の到来です。
増悪の理由は、乾燥した空気と寒気とそして花粉の飛来です。



痒さで顔をかきむしったり
「眠れない」という訴えの方もおられます。





症状の軽減に役立つのは、保湿剤とステロイドの外用ですが
症状が長引くときに、長期のステロイド外用はあまり推奨できません。



そのため、セラビームの照射をお勧めしています。
初診時の1度だけでも軽快をかなり早めますし、

重症の時は、数回通院していただきます。


春は顔面の照射が増える時期です。




セラビームの詳細はこちらをクリック




診察のご予約は
1503FPK_0048.jpg
医院日本庭園

医療法人社団双樹会
皮膚科 芦屋柿本クリニック http://ashiya-kakimotoclinic.com
住所: 〒659-0025 兵庫県芦屋市浜町3−7
電話: 0797340400
PC公式サイトのご挨拶
無料駐車場8台あります。お電話でご確認ください。
初診予約サービスサイトもご利用下さい。https://www.489map.com/helios/A5054113/reserve

診療時間柿本クリニック.jpg










posted by 皮膚科芦屋柿本クリニック at 13:16| アトピー性皮膚炎

2018年02月20日

湿潤環境治療と「皮膚呼吸」。



この季節の手荒れは



本来ならしっとりと湿潤していてほしい肌が



湿潤肌






寒気やお湯使いで、干からびて割れてめくれてしまうことが
悪化の原因なので


乾燥肌






しっとりと湿潤環境をいかに作るかが大切な鍵となります。

乾燥肌の湿潤環境






日中、手を使うお仕事でケアができない方にお勧めしているのが
夜間密封療法ODT( occlusive dressing treatment)。





ワセリンのようにしっかりと油分の多い軟膏をたっぷり指先まで塗って、
その上から使い捨てポリエチレンの手袋をすることで
軟膏パックをします。



image1.jpg






手首をセロハンテープなどで留めて、就寝していただく方法です。




重傷の時は、その軟膏にステロイド剤を使います。




夜間の6〜8時間で、かなりの回復をします。






この治療法は、夏は汗腺が活発に働くので適しません。
しかし、この疾患自体が汗腺が休んでいる冬の時期のものなので
通常、支障ありません。



時々、「皮膚呼吸ができなくなるのでは?」というご質問を受けますが
ヒトは皮膚呼吸は行いませんので大丈夫です。






夏になれば汗対策の患者さんが増えるのですが、
逆にアカギレは、汗もかかない冬ならではの疾患です。
夏が恋しいですね。







posted by 皮膚科芦屋柿本クリニック at 10:47| アトピー性皮膚炎

2018年01月22日

抗アレルギー剤と運転。



花粉症の季節到来で、
当院でも今年の抗アレルギー剤の処方が続々とスタートしています。


花粉症は、鼻炎や目のかゆみなどの症状以外にも
顔面の湿疹やアトピー性皮膚炎の増悪など、多くの皮膚疾患にも関わってきます。




花粉症顔症状.gif




どの花粉のアレルギーか、検査をして治療すべき時期を特定します。




関連記事「貴重なアレルギー検査の結果を生かす。」




治療の主役は抗アレルギー剤の内服ですが、重症例ではそれ以外も必要になることがあります。




関連記事「今年は異例の長さです。花粉による眼周囲皮膚炎。」






さて、抗アレルギー剤ですが、有名な副作用に「眠気」があり、
中には車の運転や機械操作は制限すべきなものもあります。




当院では、お仕事をお尋ねし、車の運転が主な業種の方には
眠気の出ない抗アレルギー剤を処方しています。

どうぞ、ご相談ください。





診察のご予約は

医療法人社団双樹会
皮膚科 芦屋柿本クリニック http://ashiya-kakimotoclinic.com
住所: 〒659-0025 兵庫県芦屋市浜町3−7
電話: 0797340400
無料駐車場8台あります。お電話でご確認ください。
初診予約サービスサイトもご利用下さい。https://www.489map.com/helios/A5054113/reserve

診療時間柿本クリニック.jpg











posted by 皮膚科芦屋柿本クリニック at 11:12| アトピー性皮膚炎

2018年01月20日

アトピーや乾燥肌にシャンシャン柄の「和たおる」はいかがですか?





IMG_2515.jpg



ナイロンタオルや垢すりブラシなどを使うと
肌の潤いを保つために必要な角質がボロボロと落ちてしまうので
(垢ではないんです)



このようなタオルをお勧めしています。




IMG_2516.jpg



ガーゼとパイルの二重構造で、泡立ちはいいのに肌に優しい設計です。






当院では以前からパンダ柄のみを取り扱っていましたが、
上野動物園のパンダの赤ちゃん「シャンシャン」の誕生で
とてもタイムリーな贈り物になるかもしれません。




アトピー肌以外にもシニアの乾燥肌にも適しており、
なおかつカワイイという素晴らしい製品です。



受付で販売しておりますので、ご用命ください。



和たおる
原産地:日本
サイズ:約33cm×約83cm
価格:800円(税別)







posted by 皮膚科芦屋柿本クリニック at 10:27| アトピー性皮膚炎

2018年01月12日

綿100%または絹100%で身を包む。


これだけ寒くなると、アトピー性皮膚炎の患者さんの肌の水分量を計測すると
数値が 「0(ゼロ)」ということも大変多く体験します。



寒さで発汗作用が停止していること、空気が乾燥していることが大きな原因です。




水分計測量ゼロ、とはどんな肌でしょうか。




ご本人はびっくりされますが、皮膚科の現場ではすごく多いことなので
生命上の危険があるわけではありません。





水分計測量ゼロの肌は
肌の表面を覆う角質層が干からびて反り返っているので
よく見ると、きな粉をまぶしたように白く粉っぽいザラザラ肌です。









フリー画像アトピー2.jpg
(当院の患者さんではなくフリー画像*です。)








フリー画像アトピー.jpg
(同じくフリー画像*です。)









模式図で描くと、
皮膚表面がなだらかでなく、干からびて反り返っている状態です。



E382B9E38388E38383E382ADE383B3E382B0EFBC96-thumbnail2.jpg











この状態では、着るものの素材が症状を左右します。








この状態の肌によくない素材は




フリース
ポリエチレンテレフタラートというペットボトルと同じ原料から作られる繊維です。



157c4d8e0e6e974b5fab0dba95028764_s.jpg






保温系の化学繊維の機能下着やストッキング
特に複雑な網目構造になっているので、肌の摩耗が強くなります。


E382BFE382A4E38384-thumbnail2.jpg






関連記事「ストッキングやタイツが痒い対策。」









羊毛

weaving-1803874_1920-thumbnail2-thumbnail2.jpg


案外、繊維が硬いのですれるとチクチク痒みを生じます。













逆に
この状態の肌に適した素材は




綿100パーセント
4100810b695de5ef2165cb726cdf3ba8_s.jpg






そしてシルク(絹)100パーセント
0807480c3f193d52ca60ec908b9a7efc_s.jpg





なぜ100パーセント、というかというと、
化学繊維との混合も多いからです。
例外として綿シルクの混合は理想的です(高級材ですが)。








しかし、今、身の回りや店頭を見渡しても、
これらの素材を見つけることは困難な時代になってきました。
化繊全盛の時代なのです。









そこで診察室でご提案している方法は


1)襟元はシルクのスカーフかバンダナを巻いて、その上にウールやフリースが触れるようにする

2)皮膚に触れるところは綿の下着やシャツを着て、その上からヒートテックなどの下着を着る

3)ズボンやパンストの下に、綿の長いステテコ状のものを履く。

4)パジャマは、案外天然素材でないことが多いので、素材を確認し、綿や絹にする。




これだけで、アトピーの症状はかなり良くなります。




関連記事「乾燥肌は、皮膚炎の出発点。」







*フリー画像とは著作権フリーで登録されている写真で、
フリー画像サイトの写真をダウンロードした利用者は、商業目的その他目的を問わず、写真を自由に改変、編集および使用することができると規定されています。今回の写真は、「乾燥肌」として登録されている写真です。










診察のご予約は
医療法人社団双樹会
皮膚科 芦屋柿本クリニック http://ashiya-kakimotoclinic.com
住所: 〒659-0025 兵庫県芦屋市浜町3−7
電話: 0797340400
無料駐車場8台あります。お電話でご確認ください。
初診予約サービスサイトもご利用下さい。https://www.489map.com/helios/A5054113/reserve

診療時間柿本クリニック.jpg









posted by 皮膚科芦屋柿本クリニック at 11:07| アトピー性皮膚炎